l’hématome sous-dural du nourrisson

synonymes : collection sous-dural – hydrome sous-dural – hygrome sous-dural – collection péricérébrale – subdural hematoma – hygroma

en 2 mots

il s’agit d’une entité spécifique du nourrisson, constitué par l’accumulation de liquide-cérébrospinal (LCS) dans l’espace sous-dural (par décollement des méninges, les enveloppes du cerveau),  à la suite d’un saignement méningé, généralement traumatique. on le rencontre souvent dans les cas de syndrome du bébé secoué.

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définition et terminologie

l’hématome sous-dural (HSD) du nourrisson est une collection de liquide hémorragique se développant progressivement dans l’espace sous-dural dans les suites d’un traumatisme. la composante principale de cette collection est le liquide cérébro-spinal ; ceci le distingue de :

• l’HSD aigu (HSDA), qui est constitué de caillots sanguins et de sérum (aspect suraigu = d’emblée hétérogène), immédiatement après le trauma qui est le plus souvent violent ; il est du à un saignement du cerveau et de ses veines.
• l’HSD chronique (HSDC), formé de membranes cicatricielles et contenant un liquide hématique (sang vieilli) avec signes de resaignement des membranes ; il se constitue sur plusieurs semaines ou mois, et est favorisé par l’atrophie cérébrale (patient âgé, alcoolique, ou suite à lésions encéphaliques diffuses).

l’HSD du nourrisson est une entité propre à cet âge, mais pas spécifique de la cause du trauma ; bien que souvent rencontré dans le syndrome du bébé secoué, il est également retrouvé dans les traumas accidentels

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ces problèmes de terminologie ne sont pas anodins ; certains utilisent des termes vagues : hygrome, hygroma, hydrome, qui devraient être abandonnés car ils tendent à obscurcir le débat notamment dans le cadre de l’expertise judiciaire et du déni de la maltraitance.

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pathogénie de l’HSD du nourrisson

anatomie

l’arachnoïde, méninge molle, délimite un espace anatomique situé entre la pie-mère et la dure-mère : l’espace sous-arachnoïdien (SAS Cf. ci-contre). le LCS circule dans cet espace et est absorbé par les villosités arachnoïdiennes de Pacchioni et les « dural holes » (une porosité diffuse de la dure-mère présente avant l’apparition des villosités arachnoïdiennes).

hydraulique

à la suite d’un traumatisme, le feuillet externe de l’arachnoïde est décollé de la dure-mère, créant l’espace sous-dural, espace pathologique, et les veines cortico-durales, arrachées, saignent dans les espaces méningés. le LCS n’est plus absorbé par les méninges et s’accumule dans l’espace sous-dural, mais aussi sous-arachnoïdien, ainsi que dans les espaces péri-vasculaires cérébraux. 

épidémiologie

l’HSD du nourrisson survient électivement avant un an, et plus souvent chez le garçon, en raison d’une fragilité hydrodynamique propre à cet âge et au sexe masculin. cette fragilité se retrouve dans les collections sous-durales d’autres causes.

évolution temporelle

à la phase tout initiale, il existe des caillots à la convexité du cerveau, à proximité des veines en pont cortico-durales en regard du sinus sagittal.

dans les 24-48 heures on assiste à la migration des caillots sanguins, par gravité et/ou suivant le flux du LCS) vers :

• la faux du cerveau (qui s’épaissit)
• le sinus sagittal (signe du delta sous-dural)
• la tente du cervelet

dans le même temps, les caillots sanguins à la convexité s’amenuisent

on note également, dans les jours suivants l’apparition :

• d’une collection sous-durale hypodense (le LCS)
• d’une disjonction des sutures

cette évolution permet d’estimer une datation approximative du trauma. globalement, plus le saignement est abondant, plus le temps nécessaire à sa résorption est long ; plus l’évolution est rapide, plus on est proche du traumatisme.

les HSD non traumatiques

il existe également de rares causes non traumatiques de collection sous-durale chez le nourrisson, le plus souvent ces collections contiennent un liquide non ou peu hémorragique. les causes les plus fréquentes sont :

• la méningite
• la chirurgie cérébrale
• les kystes arachnoïdiens
• les anomalies vasculaires

il existe de plus de multiples pathologies rares voire très rares qui sont des diagnostics différentiels des hématomes traumatiques :

le diagnostic est fait aisément :

• sur le bilan standard
• sur les antécédents de l’enfant et le contexte syndromique
• sur les particularités radiologiques du saignement

complications de l’HSD

l’HSD entraîne un cascade de complications en particulier l’hypertension intracrânienne et l’épilepsie. Par ailleurs, l’HSD est parfois associé à des lésions cérébrales voire rachidiennes qui peuvent renforcer les lésions délétères

le traitement médical

le traitement médical a pour but de

• maintenir les fonctions vitales (respiration, tension artérielle)
• contrôler la douleur
• corriger l’anémie (transfusion)
• contrôler les crises convulsives, ce qui est d’importance capitale pour éviter la majoration des lésions cérébrales
• contrôler l’HTIC (sédation)

L’enfant doit souvent être admis en réanimation en raison de convulsions, de troubles de conscience et d’une hypertension intracrânienne sévère.

le traitement chirurgical

• la ponction sous-durale permet de soulager la pression, mais souvent le LCS s’accumule de nouveau, et il est souvent nécessaire de mettre en place un drainage interne.
• le drain sous-duro-péritonéal sans valve a pour but de collaber l’espace sous-dural et permettre sa cicatrisation. Il est laissé en place quelques mois puis retiré de façon systématique.
• la membranectomie est réservée aux cas rebelles passés à la chronicité

pour en savoir plus

Subduroperitoneal drainage for subdural hematomas in infants: results in 244 cases.