le traitement endoscopique des kystes intracrâniens

laysynonymes : kystostomie ; kysto-cisternostomie ; ventriculo-kystostomie ; arachnoid cyst ; 

en 2 mots

l’endoscopie est un traitement séduisant car elle est peu invasive, et elle suffit souvent à traiter le kyste ; il existe cependant un taux de complication non nul et un taux d’échec qui peuvent rendre nécessaire une autre intervention, shunt ou craniotomie. pour certains kystes comme le kyste supra-sellaire, c’est le traitement de référence ; pour d’autres, c’est un des choix chirurgicaux possibles.

academic

les kystes sylviens

c’est le traitement de choix lorsque le kyste fait face au plan vasculaire.

sylvien fenestrationelle consiste à fenêtrer la paroi interne du kyste de part et d’autre de la carotide, et si possible en avant du nerf optique.

étant donné l’exiguïté de l’abord et les rapports vasculaire étroits, il vaut mieux éviter d’utiliser un ballon.

les complications sont essentiellement marquées par les collections sous-durales, surtout chez le jeune enfant, qui peuvent se compliquer de fistulisation cutanée.Endo mulloni 3

Endo mulloni 1
cas ci-dessus : IRM pré (A) et post-opératoire (B)

kystes intraventriculaires

obstruction du foramen interventriculaire de Monro

obstruction Monro
ventricule latéral exclu de diagnostic anténatal, évolutif en post-natal, traité par septostomie endoscopique

kyste du ventricule latéral

VLat exclu
ventricule latéral exclu, traité par fenestration endoscopique dans le velum interpositum

kyste du plexus choroïde

ces kystes sont très fréquents en anténatal, mais nécessitent très rarement un traitement chirurgical ; la fenestration endoscopique est le traitement le mieux adapté.

kyste plexus
A : diagnostic anténatal ; B progression en post-natal ; C-E : fenestration endoscopique libérant le foramen inter-ventriculaire ; F : aspect post-opératoire
suprasellar 4
A, B : kyste supra-sellaire avec hydrocéphalie ; C : fenestration du dôme du kyste ; D : par l’intérieur du kyste, fenestration dans les citernes ; E, F : aspect post-opératoire : l’aqueduc est dégagé, les ventricules restent larges

kyste suprasellaire

il s’agit d’un des grand succès de la fenestration endoscopique, qui en est le traitement de référence.

il est cependant indispensable :

  • que les ventricules soient dilatés
  • d’autre part il faut obtenir une communication entre le ventricule latéral, le kyste et les citernes, c’est à dire une ventriculo-kysto-cisternostomie.

dans les rares cas sans hydrocéphalie (chez le nourrisson en particulier), un abord direct par voie ptérionale peut être nécessaire.

suprasellar 2
kyste supra-sellaire chez un nourrisson porteur d’un syndrome de Coffin-Lowry ; résection par voie ptérionale.

les kystes de l’incisure tentorielle

ces kystes , souvent diagnostiqués en anténatal, sont souvent quiescents et ne nécessitent pas de traitement.

lorsqu’ils progressent, ils s’accompagnent le plus souvent d’une hydrocéphalie et une intervention endoscopique est envisageable ; le geste consiste à fenêtrer le kyste dans les ventricules.

suprasellar 3
kyste de l’incisure de diagnostic anténatal (A) ; progression en postnatal (B) ; intervention endoscopique (C-E) avec fenestration « en cadrant de téléphone » (XXème siècle) ; bon résultat radiologique (F)

en l’absence d’hydrocéphalie, la valve kyste-péritonéale reste une option satisfaisante ; c’est le recours en cas d’échec ou de complication de l’endoscopie.

KArach VLat
kyse du ventricule latéral et de l’incisure tentorielle de diagnostic anténatal ; valve kyste-péritonéale

quatrième ventricule exclu

endo reperméation aq
repermation de l’aqueduc par voie haute

la reperméation de l’aqueduc est aisée en cas d’hydrocéphalie, car elle peut être réalisée du haut vers le bas. il ne faut pas dilater le ballon en raison d’un risque de troubles oculomoteurs.

la reperméation de l’aqueduc est plus difficile quand il s’agit d’un V4 exclu avec des ventricules sus-jacents bien drainés. il est préférable de laisser un cathéter en place comme stent pour éviter la re-sténose.

endo intubation aqueduc
V4 exclu d’origine tumorale, la stomie du plancher restait perméable ; reperméation endoscopique et intubation de l’aqueduc par voie basse

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