le sevrage de valve

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en 2 mots

le patient valvé est porteur de valve pour la vie jusqu’à preuve de contraire. on ne peut pas affirmer la shunt-indépendance devant un shunt rompu asymptomatique.

dans de très rares cas, on parvient à sevrer le patient de sa valve, soit par une procédure de test de la valve, soit après une intervention endoscopique. c’est une opportunité pour la patient, mais nécessite d’être très prudent et rigoureux.

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bases physiopathologiques

le patient porteur de valve a en général perdu les capacités de résorption du LCS qui lui restaient avant la pose de la valve ; la pose de valve est donc en règle générale un point de non-retour.

valve cicatrice
gaine fibreuse cicatricielle autour du cathéter ; cette gaine peut conduire le liquide d’une extrémité à l’autre d’un shunt rompu

un shunt rompu reste souvent fonctionnel pendant un temps non défini (parfois plusieurs années) du fait de la gaine fibreuse qui l’entoure et constitue un véritable cathéter vivant qui permet au shunt de continuer à fonctionner. on ne peut donc pas affirmer la shunt-indépendance devant un shunt rompu asymptomatique.

 

il existe de rares exceptions à la règle, en particulier des enfants valvés pour hydrocéphalie post-hémorragique en période néonatale

on distinguera donc :

  • le sevrage électif
  • le sevrage la main forcée après dérivation externe
  • le sevrage après endoscopie
  • le sevrage après plexectomie

le sevrage électif : quels patients sélectionner ?once revised

il faut être extrêmement rigoureux : le patient doit

  • présenter une rupture de shunt découverte sur des radios systématiques ou fortuitement (il ne paraît pas licite de proposer cette procédure si on n’y est pas forcé)
  • être totalement asymptomatique (aucune modification fonctionnelle, fond d’oeil normal)
  • avoir un scanner inchangé par rapport au scanner de référence
  • n’avoir jamais présenté auparavant de dysfonctionnement de valve symptomatique (l’adage devient donc « once revised, forever revised« )

valve sevrage bis

la procédure de sevrage de valve

le protocole détaillé ci-dessous nécessite une hospitalisation avec test d’opacification au bloc opératoire (l’opacification radiologique nécessite d’avoir implanté au départ une valve avec réservoir), suivi soit de la ligature du shunt, soit de sa révision. si la procédure conduit au sevrage effectif de la valve, il faut continuer de suivre le patient cliniquement et radiologiquement au moins un an.sevrage

 

le sevrage de valve « la main forcée »

devant une infection de valve, le patient étant en dérivation externe, on peut tenter un sevrage progressif de la dérivation, dans l’espoir de retarder la repose de valve, et parfois de ne pas reposer de valve du tout.

le sevrage de valve après endoscopie

c’est une opportunité à envisager le plus souvent possible, même pour des patients présentant une hydrocéphalie réputée communicante (post-hémorragique ou post-méningitique, d’autant plus que :

endo obstruction Luschka
obstruction des Luschkas traitée par endoscopie permettant un sevrage de valve
  • le patient a présenté plusieurs épisodes d’obstruction de valve
  • l’imagerie suggère une obstruction de l’aqueduc ou des foramens de Luschka

comme les villosités arachnoïdiennes du patients n’ont pas servi depuis la pose de valve, il faut souvent un certain temps pour qu’elles redeviennent fonctionnelles. il est donc prudent à la fin de la ventriculocisternostomie :

  • de réaliser une ponction lombaire avant le réveil du patient pour « amorcer la stomie » par un « appel vers les citernes »
  • ou de laisser une DVE, clampée ou placée assez haut pour maintenir une pression ventriculaire et « forcer le passage »
  • de recontrôler l’imagerie pour vérifier le flux dans la stomie
  • de suivre le patient de très près cliniquement et par le fond d’oeil ; il peut exister une période d’adaptation de quelques jours, et il ne faut pas forcément être trop pressé de revalver le patient, tout en le surveillant comme le lait sur le feu.

le sevrage après plexectomie

comme indiqué sur la page traitements, il s’agit de cas exceptionnels et de mesures de dernier recours.

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