la technique opératoire des malformations artério-veineuses

synonymes : angiome ; arteriovenous malformation ; pial fistula

academicrationnel

la chirurgie peut être réalisée :

  • en urgence devant une rupture de la malformation avec hémorragie cérébrale ; elle a alors pour but la décompression cérébrale et si possible l’éradication de l’angiome
  • de façon programmée pour une malformation non rompue ou un reliquat angiomateux ; elle a pour but l’éradication complète de l’angiome. la neuronavigation peut être une aide précieuse pour une lésion résiduelle profonde dans des tissus cicatriciels

les particularités pédiatriques

les MAV de l’enfant sont immatures, c’est à dire qu’on ne retrouveras pas comme chez l’adulte de nidus bien limité par un plan gliotique ; au contraire, les vaisseaux anormaux infiltrent le parenchyme autour du nidus principal

par ailleurs la croissance vasculaire n’étant pas terminée, il faut s’attendre à des récidives parfois tardives, plusieurs années après une angiographie apparemment satisfaisante.

principes de technique opératoire

  • analyser la vascularisation : les pédicules directs sont coagulés à leur entrée dans le nidus, les pédicules « en passant » sont respectés tout en coagulant les branches qu’ils donnent au nidus. MAV pédicules
  • se baser sur l’angioscanner pour localiser l’angiome par rapport à l’hématome. Cet examen permet de savoir dans quelle région de la cavité de l’hématome on trouvera le nidus.MAV angioscan
  • tailler un volet assez large pour contrôler les pédicules et le drainageMAV volet.png
  • contrôler les pédicules artériels de manière circonférentielle avant de les coagulerperop-leufranc3a7ois.png
  • terminer par la veine de drainage principal (qui est redevenue bleue par suppression des shunts artério-veineux).

technique

nidus classique

dans l’exemple ci-dessous, on identifie les pédicules artériels décochés par les branches sylviennes « en passant ». la corticotomie en arrière du nidus permet ‘identifier les pédicules artériels (« straight« ) en respectant les veines artérialisées tortueuses (« coins« ). après dissection circonférentielle des artérioles, celles ci sont coagulées et sectionnées, en circonscrivant progressivement le nidus et en terminant par le ou les pédicules veineux.

perop Coupez

MAV immature

les MAV de l’enfant, surtout du jeune enfant, se présentent souvent comme une résille angiomateuse avec un nidus plus ou moins bien constitué. la résection de la MAV devient donc la résection d’un gyrus dysplasique, suivant une technique proche de la chirurgie des gliomes.

résille

MAV cérébelleuseSzkudlapski

les MAV cérébelleuses sont particulièrement dangereuses et sont au premier rang de la mortalité par saignement de MAV.

il s’agit donc d’une indication de chirurgie urgente, sans attendre la dégradation neurologique qui est brutale.

l’imagerie injectée (angioscanner ou comme ici ARM) permet de localiser le nidus par rapport à l’hématome.

opératoirement, devant un cervelet tendu, il est illusoire de tenter de contrôler les pédicules avant d’évacuer l’hématome, cette évacuation est donc le premier temps de l’abord du nidus, qui est ensuite contrôlé en isolant progressivement les afférences artérielles à sa périphérie et en terminant par le drainage veineux.

ici, le saignement opératoire est plus lié aux veines cortico-durales et aux sinus veineux duraux sous pression qu’à la MAV elle-même.

szkudlapski-perop.png

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