la chirurgie des tumeurs des voies optiques

synonymes : gliome des voies optiques ; gliome du nerf optique ; astrocytome pilocytique opte-chiasmatique ; optic pathway glioma

academicrationnel et indications

il s’agit généralement de gliomes de bas grade, de caractère infiltrant ; il sont sensibles à la chimiothérapie et à la radiothérapie. la chirurgie a donc un rôle limité, elle ne permet de faire une exérèse totale que dans les rares cas de gliomes limités au nerf optique. elle a pour buts :

  • le diagnostic histo-pathologique
  • le débulking tumoral pour décompression en cas de tumeur volumineuse notamment avec kystes
    • par voie ptérionale
    • par voie ventriculaire, dans un but de traitement de l’hydrocéphalie tumorale

il s’agit d’une chirurgie à risques, notamment aux plans visuel (aggravation du champ visuel), vasculaire (vasospasme) et endocrinien (diabète insipide, hyperphagie).

les biopsies

  • on peut réaliser des biopsies stéréotaxiques, qui ne sont pas anodines en raison de la proximité des fibres visuelles, des vaisseaux, des cavités ventriculaires.
  • les biopsies à ciel ouvert, par voie ptérionale ou ventriculaire, sont plus invasives mais ont un meilleur contrôle opératoire et un meilleur rendement.
biopsie
voie ptérionale permettant une biopsie de la tumeur infiltrant la bandelette optique

kyste1.jpgle débulking

il permet une décompression par vidange d’un kyste, des prélèvements anatomo-pathologiques, et une résection en règle générale partielle voire très partielle. selon le développement antérieur ou supérieur de la tumeur, on aborde :

  • par voie ptérionale (cf. ci-dessous)
  • par voie transventriculaire : transcalleuse ou transcorticale ; les avantages et inconvénient des ces 2 voie d’abord ventriculaire sont discutés ci-dessous :voie d'abord

la voie trans-ventriculaire permet une décompression large et une libération de la circulation du LCS.

l’exérèse du gliome du nerf optique

cette chirurgie n’est pas conservative, elle n’est donc indiquée que dans les cas où l’acuité visuelle est nulle ou quasi-nulle. elle est nécessaire en cas d’exophtalmique tumorale, et doit atteindre la limite postérieure de la tumeur, ce qui pose le problème de l’extension intracanalaire, voir intracrânienne qui peut nécessiter une ouverture du canal optique.

gno.jpg
gliome du nerf optique (A, B) abordé par incision palpébrale (C) et dépose du rebord orbitaire (D), exérèse en bloc (E) et excellent résultat morphologique (F)

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