la cranioplastie de voûte autologue

synonymes : dédoublement de volet ; autologous cranioplasty ; split calvaria

academicrationnel

l’os autologue da la voûte crânienne est le meilleur matériau de reconstruction pour les cranioplasties, en particulier chez l’enfant en raison :

  • de sa disponibilité en quantité suffisante pour reconstruire des lacunes même très importantes (cf. ci-dessous)
    • contrairement à l’aile iliaque, dont la surface disponible est faible chez l’enfant et le prélèvement peut entraîner une morbidité
  • de sa convexité analogue à celle de la surface à combler
    • contrairement au greffons costaux qui prennent un aspect en « planche de lavoir »
  • de sa structure bi-cortico-spongieuse permettant de la dédoubler
  • de son excellente ostéo-intégration
    • contrairement aux matériaux prothétiques
  • de sa participation à la croissance ultérieure du crâne, en se remodelant de manière harmonieuse
  • de son coût nul
plastie-frontale.png
comblement d’une lacune post-ostéitique ; prélèvement d’un volet ayant la taille et la courbure souhaitées, dédoublé de manière à combler le site donneur et le site receveur.

les lacunes crâniennes, résultant d’une craniectomie décompressive, d’une résection d’os tumoral ou ostéïtique, peuvent se fermer en partie spontanément. une lacune persistante a peu de chances de se fermer si :

  • elle est large, pulsatile
  • il existe une lacune durale associée, nécessitant une plastie ostéo-durale
  • dans certaines localisations, en particulier à proximité du vertex
  • après l’âge de 4 à 6 ans

à l’inverse il est souvent bon de temporiser si possible jusquà l’âge de 5 à 6 ans car :

  • la lacune peut se fermer au moins partiellement ce qui réduit l’importance du geste de cranioplastie
  • la voûte crânienne adjacente s’épaissit et le diploë se forme, ce qui facilite son dédoublement
  • il n’y a en règle générale pas de risque traumatique en attendant la plastie
    • pas de nécessité de casque

technique

plasty 1
lacune partiellement réossifiée
plasty 2
prélèvement d’un volet bi-cortico-spongieux
  • l’exposition sous-périostée peut être rendue difficile par les adhérences entre plans cutané et dural
  • il faut exposer les limites de la lacune osseuse et aviver les berges à la fraise
  • prélèvement d’un volet bicortico-spongieux au niveau d’un site donneur de taille et de courbure adéquates
  • dédoublement du volet
    plasty 3
    dédoublement du volet permettant le comblement du site receveur et du site donneur

    à la scie oscillante ou à la rugine tranchante

  • suspension périphérique de la dure-mère du site donneur et du site receveur
  • fixation des deux volets unicorticaux par fils résorbables

exemple de plastie hémicrânienne

plastie-mariage1.png
A, B : volet décompressif hémisphérique droit pour engagement sur tuberculome dans un contexte d’immuno-dépression (greffe de moelle osseuse). C : reprise de l’incision arciforme droite agrandie « en arbalète » pour exposer la voûte gauche ; D, E : prélèvement unicortical de la voûte fronto-pariétale médiane (après décollement du sinus sagittal) ; prélèvement de 2 volets fronto-pariétaux gauches, dédoublés et fixés par des fils résorbables, de façon à combler le défect à droite et les sites donneurs à gauche (F). noter que le muscle temporal n’a pas été décollé afin de ne pas interrompre les anastomoses extra-intra-crâniennes qui on pu se constituer avant la cranioplastie ; cette dernière reste donc volontairement subtotale.

 

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