la dérivation ventriculaire externe

academic

synonymes : DVE, DE, drainage externe

rationnel

la dérivation externe du LCS est un moyen de drainer le LCS de façon temporaire, quand il n’y a pas d’autre moyen. c’est le premier geste neurochirurgical qu’apprend tout nouvel interne. c’est un geste qui peut être salvateur devant une grande hypertension intra-crânienne ; c’est cependant une intervention qui  doit être gérée avec rigueur avant, pendant et après la pose, en raison de complications fréquentes, inhérentes à la dérivation elle-même (risque septique lié à la durée de drainage) et surtout à sa pose et à son suivi.

indications

  • le drainage des LCS infectés

    dve-liquides.jpg
    liquides de drainage : hémorragique ; purulent ; albumineux (cf.mousse) ; infecté à bacille pyocyanique
  • le drainage des LCS hémorragiques
    • en cas de caillotage ventriculaire, le drainage peut s’obstruer rapidement et faire discuter un abord ventriculaire
    • chez le prématuré, le risque prohibitif d’infection de la DVE lui fait préférer le drainage ventriculo-sous-galéal
  • le drainage de sécurité après chirurgie intraventriculaire
    • la dérivation « en sentinelle » permet de contrôler la pression intracrânienne, l’aspect du liquide, et de drainer si besoin
  • le drainage d’urgence avant chirurgie de tumeur du quatrième ventricule
    • indication de plus en plus rare car ces patients bénéficient mieux d’une endoscopie, et posant de plus le problème d’un risque infectieux accru par la corticothérapie ; il reste indiqué surtout chez les nourrissons

technique

DVE pose
à gauche : visée ; au centre : fixation par 3 points ; à droite : pansement en sandwich
  • installation tête droite, légèrement relevée
  • incision arciforme paramédiane devant la coronale
  • trou de trépan ou perforation de la fontanelle à la monopôlaire
  • visée vers le bas et la ligne médiane en se représentant la selle turcique, pénétration d’environ 5 cm
    • 3 cm chez le prématuré
  • DVE fixation.png
    fixation de la DVE

    le cathéter est tunnélisé vers l’arrière sur quelques cm, branché au connecteur (obturé), et fixé au scalp (1)

    • point en 8, pas serré côté scalp car risque de nécrose
    • les alènes vendues avec les dérivations ne sont pas adaptées à l’enfant ; faire un point en cadre autour de l’orifice de sortie du catether (monofil avec aiguille ronde)
  • le cathéter est ensuite désobturé et relié à la poche de drainage, le connecteur est également fixé au scalp par 2 points (2), (3)
  • le robinet à trois voies est inutile, voire nuisible et il est démonté avant la connexion à la poche de drainage
  • fermeture cutanée en 2 plans de fil résorbable rapide
    • monofil non résorbable avec aiguille ronde chez les petits et si peau fragile
  • la fixation doit être rigide pour éviter les coudures sur cathéter, qui peuvent le percer et le rompre
  • le pansement en sandwich fixe le drain et évite le va-et-vient lié à la laxité du scalp du nourrisson

le suivi post-opératoire

le drainageDVE.jpg

la poche de drainage est maintenue verticale à une hauteur h (par référence à la fosse temporale externe) qui correspond à la pression intracrânienne à maintenir (= h cm H2O).

la dérivation peut être :

  • ouverte en continu ; le drainage donne 200 à 300 ml par jour chez les grands
    • il faut compenser la perte liquidienne, mais aussi protéïque, surtout chez le nouveau-né
  • laissée clampée « en sentinelle » pour surveiller la pression d’ouverture (hauteur à laquelle du liquide commence à s’écouler), l’aspect du liquide (hémorragique, trouble, piriforme, xanthochromique)
  • clampée par périodes de 1 ou 2 heures pour pouvoir asseoir le patient, ou le mettre dans les bras

en raison du risque infectieux élevé, il est souhaitable de laisser une antibiothérapie de couverture par méthicilline (malgré l’absence de preuve scientifique de son efficacité), surtout si l’enfant reçoit des corticoïdes.

les soins de drainage

la dérivation doit être clampée lors des soins et des déplacements (l’hyperdrainage peut provoquer un saignement sous-dural fatal)

les pansements (en sandwich) sont à renouveler tous les 2 jours ou plus

les fuites

aucune fuite liquidienne ne peut être tolérée ; une fuite survient souvent au cours de la période sevrage, notamment lorsque la pression d’ouverture atteint 20 cm H2O. en cas de fuite il faut immédiatement soit :

  • faire une point de suture en cadre autour de l’orifice de sortie
  • baisser le sac de drainage (pas logique si en période de sevrage)
  • enlever la dérivation et faire un point bien serré autour de l’orifice de sortie

la dérivation qui ne donne pas

  • s’assurer que la DVE est perméable en baissant le sac de drainage.DVE coudée

si le cathéter est obstrué, la première chose à faire est

  • vérifier que le cathéter n’est pas coudé (cf. ci-contre) ; ceci arrive lorsque la fixation est incorrecte.

si le cathéter n’est pas coudé et qu’il faut continuer le drainage, il faut

  • tester la dérivation ; ceci est un geste neurochirurgical.
    • ne pas aspirer car celà obstrue encore plus le cathéter.
    • on commence par injecter du sérum vers la périphérie pour purger la tubulure, en clampant le cathéter en amont.
    • en cas d’échec, purge centripète (quelques ml maxi) pour déboucher le cathéter
    • en cas d’échec, défixation de la tubulure du scalp et retrait d’un à 2 cm
  • si échec de la purge, on envisage la pose d’une nouvelle dérivation (de l’autre côte en principe)

ne pas oublier que le tarissement d’une DVE perméable peut être un signe de mort cérébrale.

le sevrage

on réalise le sevrage en remontant progressivement le sac de drainage pour augmenter le seuil de pression (avec donc un risque de fuites). on attend un tarissement de la dérivation, qui finit par être clampée.

si le scanner après 24h de clampage est satisfaisant, on peut retirer la dérivation : patient à plat (éviter la pneumocéphalie), avec un point en cadre autour de l’orifice de sortie.

il faut être prêt, si le sevrage n’est pas toléré, à mettre en place un drainage définitif.

complications

DVE complications
A erreur de visée ; B : suppuration ; C : extrusion par fixation défectueuse ; D : coudure par fixation défectueuse ; E : fuites autour du point d’entrée ; F : déconnexion du robinet à 3 voies

prévention des complications

  • erreur de visée : positionnement, training ; neuronavigation si ventricules très petits
  • suppuration : rigueur dans pose et nursing post-opératoire ; antibioprophylaxie
  • mauvaise fixation : fixation à 3 points, suivre les guide-lines ci-dessus
  • fuite de LCS : les alènes vendues avec les dérivations ne sont pas adaptées à l’enfant ; point en cadre autour de l’orifice de sortie du catether (monofil avec aiguille ronde) surtout chez les petits nourrissons
  • problème de robinet à 3 voies : retirer le robinet lors de la pose

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