les voies d’abord du troisième ventricule

synonymes : third ventricle

academic

rationnel

le troisième ventricule (V3) est une région distante, entourée de structures importantes : hypothalamus, voies visuelles, voies mnésiques, voie motrice, son abord est donc délicat, de même que le suivi post-opératoire.

les tumeurs du troisième ventricule entrainent le plus souvent une hydrocéphalie qui favorise l’abord trans-foraminal, celui-ci est donc le plus couramment utilisé; cependant aucun des abords possibles ne permet un contrôle d’ensemble du troisième ventricule.

il est indispensable de bien maitriser l’anatomie chirurgicale du troisième ventricule

les voies transforaminales

le plus souvent voie transcalleuse, rarement voie trans-corticale (ou trans-parenchymateuse), elles tirent parti de la dilatation du foramen inter-ventriculaire du fait de l’hydrocéphalie ou de la tumeur elle-même.

elles donnent accès à la partie moyenne du V3, à la région des corps mammillaires et à la citerne inter-pédonculaire

ces voies ont comme limite antérieure le fornix et la commissure blanche qui barrent l’accès à la région la plus antérieure du V3.

la voie transcalleuse

V3 transcallosal
voie trans-calleuse A : exposition de la scissure inter-hémisphérique ; B : la callosotomie donne accès aux ventricules et permet de repérer le septum ; C : accès au troisième ventricule par le foramen inter-ventriculaire.
V3 transcalleux bilat
abord bilatéral par voie trans-calleuse

c’est la voie la plus utilisée car elle nécessite  un abord minimal ; l’interruption des fibres du corps calleux sur environ 2 cm n’a pas de conséquence cliniquement perceptible.

de plus, elle permet un accès aux deux ventricules latéraux, sans nécessité de fenestration du septum,  ce qui peut être utile pour les tumeurs du V3 volumineuses.

elle a comme inconvénients :

  • des adhérences possibles entre les deux hémisphères, surtout en cas de craniopharyngiome ou de tératome (méningite chimique) ou en cas de
    V3 transcalleux veine
    protection de la veine pré-centrale par surgicel et colle de fibrine

    réintervention

  • une possible lésion du cortex cingulaire, ou des artères calloso-marginale ou péricalleuse
  • une dissection parfois difficile des veines cortico-durales notamment en région pré-centrale ; il est important d’empêcher ces veines de sécher au cours de l’intervention (Cf. ci-contre)

la voie transcorticale

elle a comme inconvénients :

  • une corticotomie
  • un accès unilatéral
  • d’interrompre le corps calleux autant que la voie inter-hémisphérique

elle n’est utilisée que pour bénéficier d’un accès plus tangentiel à la toile choroïdienne (kystes colloïdes, exceptionnels chez l’enfant), et pour des lésions responsables d’une hydrocéphalie importante, avec une HTIC qui rendrait difficile l’accès de la fissure inter-hémisphérique. V3 voies foraminales

les indications de l’un ou l’autre abord dépendra donc avant tout du type de tumeurindications voie transcalleuse

la voie inter-thalamo-trigonale

V3 ITT Froment
A : abord gauche, volet légèrement antérieur (cf limite de la suture sagittale) ; B accès au ventricule latéral, le plexus choroïde obstrue l’accès et devra être réséqué ; C : après résection du plexus, identification de l’accès au V3 entre fornix et thalamus ; D : résection de la tumeur du V3 postérieur en restant tangentiel au plan du fornix qui s’épanouit latéralement pour former le psalterium

2 variantes :

  • voie sous-choroïdienne : en soulevant la toile choroïdienne
  • voie trans-choroïdienne : en décollant le trigone de la toile choroïdienne, ou même en réséquant ce dernier

elle donne accès à la partie moyenne et postérieure du V3, à la région de l’aqueduc, à laV3 ITT partie haute du mésencéphale,et aux tumeurs naissant à la face interne ou postéro-supérieure du thalamus.

elle est limitée en arrière par la lyre du trigone

elle permet d’aborder des tumeurs de la pinéale à développement antérieur

l’accès à la partie postérieure du V3 nécessite un abord transcalleux un plus antérieur, de façon à être ensuite parallèle au corps du corps calleux (Cf. ci-contre).

la voie interforniciale

elle donne accès au V3 lorsque les ventricules et le foramen inter-ventriculaire sont peu dilatés.V3 interforniciale Vandevelde

V3 Vandevelde pre-postopelle est surtout utilisée pour les hamartomes hypothalamiques et certaines tumeurs gliales

les deux feuillets du septum se décollent plus facilement chez les nourrissons

l’ouverture de la lame tectale

c’est un geste réalisé au cours de l’abord des tumeurs supra-sellaires par voie sous-frontale.

elle donne accès à la partie la plus antérieur du V3, qui n’est pas accessible par voie haute.

lamina 2

l’abord est limité en haut par l’artère communicante antérieure qui donne des branches perforantes et doit être préservée.

l’abord de la pinéale

il donne accès au V3 quant ce dernier est ouvert par une volumineuse tumeur pinéale. il est limité latéralement par les 2 thalami.

en fin de résection, on contrôle la toile choroïdienne à sa face inférieure, les foramens interventriculaires, la commissure blanche ; la partie inférieure du V3, le récessus tubérien ne sont par contre pas accessibles.

  • sous-tentorielle-lheureux.png

en résumé : quelle voie choisir ?

V3 indications

la gestion de l’hydrocéphalie

avant l’intervention

il est parfois nécessaire de poser une dérivation ventriculaire externe en urgence ; le plus souvent un seul drain suffit à drainer les deux ventricules latéraux

il n’est que rarement possible de réaliser une venticulo-cisternostomie endoscopique, essentiellement pour les tumeurs très postérieures.

dans le LCS prélevé lors du drainage, il ne faut pas oublier de doser les marqueurs tumoraux de tumeurs germinales sécrétantes (αFP et βHCG), qu’il faut également doser dans le sang.

pendant l’intervention

la chirurgie du V3 permet le plus souvent de dégager les voies d’écoulement du LCS, en particulier l’aqueduc, et également de fenestrer le plancher du V3.

c’est donc une intervention qui peut être indiquée dans le but principal de traiter une hydrocéphalie rebelle (débulking).

dans les suites immédiatesV3 EVD

la mise en place d’une dérivation ventriculaire externe en fin d’intervention est indispensable dans la plupart des abords (sauf trans-lamina terminalis et pinéal) ; le plus souvent cette dérivation reste clampée « en sentinelle » pour surveiller :

  • la pression d’ouverture (mesure directe de la pression intra-crânienne
  • l’existence d’un LCS teinté qui atteste d’un saignement plus ou moins important et de son évolution

elle est laissée 48 heures

la présence d’une DVE chez un patient sous corticoïdes fait courir un risque de méningite et il est souhaitable de laisser le patient sous antibioprophylaxie.

la gestion endocrinologique

c’est un élément majeur de la prise en charge, dès avant l’opération, mais surtout en post-opératoire immédiat, et souvent de façon durable ensuite.

les problèmes hydroélectrolytiques

ils sont parfois présents en pré-opératoire, plus souvent ils apparaissent quelques heures après l’intervention ; il s’agit de :

  • diabète insipide
  • syndrome de perte de sel
  • parfois SIADH
  • un combinaison variable des précédents

ces troubles sont aggravés, dans les cas les plus sévères, d’une adipsie, qui rend nécessaire une surveillance particulièrement rapprochée lors des des efforts et en période estivale

c’est dire que c’est une affaire de spécialiste et que la chirurgie de cette région anatomique n’est souvent envisageable que dans un environnement disposant des ressources nécessaires en neuro-endocrinologie.

l’hypophyse antérieure

il peut exister en préopératoire un imubérisme, ou à l’inverse une puberté précoce, un gigantisme (dans les astrocytomes pilocytiques, NF1 ou non)

en post-opératoire, on peut rencontrer un déficit corticotrope, thyréotrope, plus tard un hypogonadisme

l’hyperphagie et l’obésité

il peut exister une obésité débutant dès la phase préopératoire (Cf. ci-dessous, données recueillies dans les craniopharyngiomes) mais le plus souvent, celle-ci se majore en post-opératoire et peut devenir un problème majeur du fait :

  • d’une hyperphagie avec appétence pour les aliments gras et sucrés, avec tendance au grignotage, parfois comportements délictueux
  • d’une hypomobilité avec comportement d’économie énergétique
  • de l’éviction des sports du fait des problèmes visuels, de la traumatologie (tendinites, entorses liées à la privation en GH), puis de l’obésité elle-même

    par ailleurs, les apnées du sommeil ne sont pas rares, liées à l’obésité ou par atteinte hypothalamique.

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